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                            Bochumer Straße 9

                            44886 Bochum

                            FAX: 02327/ 87275

                            Hiermit wiederrufe ich den von mir abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / der Erbringung folgender Dienstleistung:

                            Artikelnummer Anzahl Artikelbezeichnung

                            _____________ _______ __________________________________

                            _____________ _______ __________________________________

                            _____________ _______ __________________________________

                            _____________ _______ __________________________________

                            Bestellt am: ____________________________

                            Erhalten am: ___________________________

                            Rechnungsnummer: ____________________

                            Name des Kunden: _____________________________________________________

                            Anschrift des Kunden:

                            _____________________________________________________

                            _____________________________________________________

                            _______________    ____________________________________

                            _____________________________________________________

                            Datum / Unterschrift

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